Множествената склероза и бременност – има ли рискове за бъдещите майки?

30.05.2021

Множествената склероза (МС) е типично автоимунно заболяване с нарушен толеранс към собствените тъкани и последваща патологична имунна атака срещу тях. То е хронично възпалително демиелинизиращо заболяване на имунната система, което засяга централната нервна система.

В Световния ден за борба с множествената склероза – 30 май, д-р Кана Принова – ръководител на Клиника по нервни болести на Военномедицинска академия (ВМА), насочва вниманието върху заболяването и неговите най-чести проявления, както и върху възможността на жените с МС да станат майки. България е в зоната с висока болестност, като днес се отчита двойно нарастване на показателите – 7000 болни поради подобряване на диагностичните възможности.

Съществуват три клинични форми:

· Пристъпно ремитентна форма (85%) – остри пристъпи, последвани от ремисии.

· Първично прогресираща форма (10%) – с бавно, незабележимо влошаване и прогресия на симптомите – около 700 за страната.

· Вторично прогресивна форма-непрекъсната прогресия на симптомите след период на ясни пристъпи и ремесии.

Без болестмодифицираща терапия, 10 години след началото на заболяването, повечето от пациентите с пристъпно-ремитентна множествена склероза ще развият вторична такава, с необратима инвалидизация.

След 25 години до 90% от болните преминават във вторично прогресираща форма.

Характерно за заболяването е начало в млада възраст – между 15 и 50 г. Предизвиква всякакви комбинации от симптоми, които могат да се появят поради увреда на зрителни нерви, главен и гръбначен мозък.

Пристъпът се характеризира с остра или подостра поява на нови или влошаване на съществуващи симптоми, като: остра едностранна (рядко двустранна) загуба или намаляване на зрението, двойно виждане, нистагъм, парези на крайниците, нарушения в уринирането, тремор, нарушена координация на крайниците.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничното протичане с дисеминация във времето и пространството на процеса, а именно: данни за два или повече пристъпа, клинични симптоми за 2 или повече лезии.

Магнитно-резонансната томография (МРТ) на глава и гръбначен мозък е най-специфичното и чувствително изследване с контраст усилващи се и неусилващи се лезии. По-рядко се налага ликворно изследване с информация за възпаление и имунно нарушение с олигоклонални IgG фракции.

Провеждат се зрителни евокирани потенциали – с удължени латентности на компонента P 100 и офталмологично изследване с темпорално побледняване на папилите.

Лечението на пристъпите има за цел да ускори и засили възстановяването на неврологичните симптоми от пристъпа.

Провежда се лечение с метилпреднизолон 500 или 1000 мг и.в. дневно в продължение на 3-5 дни. Опашка с 80-60-40 мг преднизолон в продължение на 15 дни.

Важно е да се отбележи, че кортикостероидите не повлияват инвалидизацията и не променят хода на заболяването. Затова е необходимо провеждане на лечение със средства, модифициращи заболяването. Освен това, терапията трябва да започне възможно най-рано след диагностициране на заболяването с оглед предотвратяване на нови лезии, защото всяка нова лезия води до прогресия на инвалидността.

Болест-модифициращи средства:

Те включват медикаменти на първа, втора и трета линия на лечение, като на трета са с най-висока ефективност, но и с повече странични ефекти. Налице са перорални и инжекционни средства.

При данни за намаляване на клиничната ефективност трябва да се обсъди промяна на терапията, т.е.:

· при зачестяване на пристъпите (повече от 1 годишно) или непълно възстановяване от пристъпите;

· при прогресия на инвалидността (с 1 точка, оценена чрез ЕДСС)

· повече МРТ лезии след 1 година.

В еволюцията на заболяването възпалителният компонент отстъпва място на невродегенерацията с аксонна загуба.

При Пристъпно ремитентна множествена склероза ефект има Окрелизумаб.

При Вторично прогресивната множествена склероза – Окрелизумаб и Сипонимод.

Провежда се и симптоматично лечение при: болки, парестезии, епи пристъпи, умора, спастичност, тремор, тазово-резервоарни нарушения и други.

Лечението на МС може да промени клиничния ход на заболяването, като намали честотата и тежестта на пристъпите, забави прогресията , подобри качеството на живот и удължи живота на болните.

МС и БРЕМЕННОСТ

Заболяването засяга млади жени. До 70-те години болните се съветваха да не забременяват. През 1998 г. проучването концепцията бе променена. Проучване установява, че годишната честота на рецидиви намалява по време на бременост, а се увеличава в първия триместър след раждането и е в зависимост от честотата им преди бремеността и се връща към нивото преди забременяване.

Разбира се, пациентките трябва да се съобразят със следното:

· Влияние на МС върху фертилността – Има противоречиви данни за връзката на МС и фертилността. Установено е, че тя не е намалена. Разбира се, еректилните нарушения могат да окажат влияние върху способността за зачеване. Често се налага оплождане ин витро, което не се влияе от МС. Изкуственото оплождане трябва да става при ремисия на заболяването. Има повишен риск от влошаване при оплождане ин витро.

· Риск от унаследяване на МС – МС е комбинация от генетични и фактори на околната среда. Рискът при един болен родител е 15 пъти по-висок. Шансът децата на един родител с МС да не развият заболяването е 98 %.

·Ефект от бремеността върху лечението на МС – Няма влияние върху гестационната възраст, теглото на детето, честотата на феталните усложнения и родовата дейност. Раждането чрез цезарово сечение няма неблагоприятни ефекти върху лечението на МС в следродовия период. Епидуралната анестезия и родовия процес не се различават от тези при здрави.

·Ефект на МС върху способността да се грижат за детето си;

·Вредно влияние на лекарствата за МС върху детето.

Необходимо е консултиране на пациентите и да се осигури адекватно репродуктивно планиране.                 

Важно е да се обърне внимание и на следните факти:

· дефицитът на витамин Д влошава заболяването

· кърменето не е вредно за майката

· раждалите жени по-бавно достигат до оценка 4 по ЕДСС спрямо нераждалите

· прилагането на перорални контацептиви не е противопоказано

· жените с МС могат да забременяват и да имат деца, но е необходимо да планират бремеността

· задължително трябва да се преценят активността и тежестта на заболяването. Най-добре е 1-2 години след поставяне на диагнозата да се направи оценка NEDA чрез клинични и МРТ-параметри. В началото на заболяването неговата активност е най-висока. При агресивно и много активно заболяване не се препоръчва бременост.

Важно е да се отбележи, че при лечението по време на зачеването:

· жените се съветват да спрат модифициращото лечение, когато планират зачеване и по време на бремеността

· при тежък пристъп по време на бремеността могат да бъдат лекувани с високи дози кортикостероиди на кратки курсове от 3 до 5 дни метилпреднизолон през 2 и 3 триместър. Не се прилагат дълго действащи медикаменти - дексаметазон.

· е необходимо е да се прецени съотношението полза/риск.

Веднага след раждането лечението се възобновява. Най-важният показател за ранни пристъпи в следродовия период са:

· годишна честота на пристъпите през последните 2 г. преди зачеването

· модифициращата терапия през последните 2 г. преди зачеването. Модифициращата терапия има протективен ефект срещу ранен рецидив в следродовия период.

Всички медикаменти се спират при кърмене. Единствено копаксон не влияе  върху фертилност, бременост и кърмене.

Може да се прилага МРТ 1.5 тесла за оценка на активността на заболяването. При липса на МРТ-активност лечението може да се отложи, ако жената желае да кърми.

Вторично прогресираща форма на множествена склероза

Тя се характеризира с начален пристъпно-ремитентен стадий, последван от прогресия с или без междинни пристъпи, малки ремисии и плата. Прогресията се проявява в неврологичен дефицит, продължаващ повече от 6 месеца без пълно възстановяване от пристъпа.

Повече от 50% от пациентите с пристъпно-ремитентна множествена склероза прогресират до вторично-прогресираща множествена склероза в рамките на 15-20 години. При вторично-прогресираща множествена склероза пристъпи липсват или са редки, докато инвалидността постепенно прогресира.

Двете състояния се различават както по клинична картина, така и по възпалителните промени. Характерно за вторично-прогресираща множествена склероза е, че възпалителният процес протича при частично затворена КМБ (изолирано възпаление). Специфичният за вторично-прогресиращата множествена склероза възпалителен процес може да обясни защо настоящите МС-терапии са по-малко ефикасни при вторично-прогресираща множествена склероза.

Сипонимод е надежда за лечение на тази форма на заболяването.

Първично прогресираща форма на множествена склероза

Тази форма на МС протича с бавно, незабележимо влошаване и прогресия на симптомите. Първично прогресираща форма на множествена склероза е 10-15% от общата популация с  МС, т.е. около 700 болни у нас.

Нова алтернатива за лечение на първично прогресиращата форма на множествената склероза е Окревус, който значително понижава риска от устойчива прогресия на инвалидизацията.

В заключение трябва да кажем, че заболяването МС е необходимо да бъде навреме диагностицирано, лекувано и проследено, за да се провежда адекватно лечение с оглед подобряване на прогнозата му. А в момента това е възможно.