Хирургия с перспектива

30.07.2025

Чернодробните метастази от карцином на дебелото черво често се смятат за сериозно предизвикателство в онкохирургията. Благодарение на напредъка в хирургичните техники и опита на мултидисциплинарните екипи, днес пациентите с напреднало чернодробно засягане имат нова възможност за лечение.

Във Военномедицинска академия (ВМА) се прилагат иновативни подходи като двуетапните чернодробни резекции (ДЧР) – техники, които не само разширяват обхвата на оперируемите пациенти, но и предлагат по-добра преживяемост при сложни случаи.

Д-р Иван Иванов, част от екипа на проф. Никола Владов в Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология, споделя как тези методи намират приложение в ежедневната клинична практика и какви са показанията, техниките и очакваните резултати от този поетапен подход към едно от най-сложните заболявания в онкохирургията.

Двуетапните чернодробни резекции (ДЧР) представляват иновативна хирургична стратегия, насочена към пациенти с първоначално нерезектабилни чернодробни лезии, най-често метастази от карцином на дебело черво. Тази техника позволява увеличаване броя на потенциално оперируемите пациенти чрез поетапно отстраняване на метастазите и индуциране на хипертрофия на остатъчния черен дроб.

 Основната цел е пълна резекция на всички туморни лезии, при запазване на адекватен обем и функция на оставащия черен дроб, за да се избегне постоперативна чернодробна недостатъчност. В Клиниката по чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология на ВМА се практикуват тези техники от повече от 10 години с резултати, съизмерими с големите европейски центрове.

Какви са хирургичните техники:

Класическа двуетапна резекция (PVE/PVL):

Първият етап обикновено включва резекция на максимален брой туморни огнища в бъдещия останал чернодробен паренхим, с или без съпътстваща портална оклузия (портална венозна емболизация/лигиране), след което се дава период за хипертрофия (нарастване) на остатъчния чернодробен паренхим (обикновено 4–8 седмици). Вторият етап представлява отстраняване на останалата част от черния дроб с резидуалните лезии. Изследвания показват, че PVE значително увеличава обема на противоположния чернодробен дял (обикновено с 20–40%)

ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy):

Вариант на двуетапната резекция, при който първият етап включва отстраняване на максимален брой туморни огнища в бъдещия чернодробен паренхим, със съпътстваща портална оклузия (портална венозна емболизация/лигиране) и паренхимна трансекция (интраоперативно разделяне), постигаща бърз растеж на отстатъчния чернодробен паренхим за 1–2 седмици (с до 80%).

Двуетапна резекция с лигиране/ емболизиране на портален венозен клон и на хепатална вена (Liver Venous Deprivation), което осигурява по-бърза хипертрофия в сравнение с класическата двуетапна резекция.

Двуетапните резекции се прилагат основно при пациенти с множествени двустранно разположени (билобарни) чернодробни лезии, които не могат да бъдат отстранение радикално с едноетапна операция, при адекватен оставащ обем чернодробна тъкан. Методът се използва при различни чернодробни тумори – например големи по размер хепатоцелуларни карциноми с фиброза на фона цироза, метастази от коло-ректален карцином или перихиларни холангиокарциноми, при които еднодетапна резекция е рискова. При пациенти с множество метастази и висок риск от постоперативна чернодробна недостатъчност, двуетапният подход позволява по-щадящо лечение. Показания за двуетапна резекция са липса на екстрахепатални метастази, добър общ статус на пациента.

Противопоказанията за двуетапна резекция включват състояния, при които регенеративният капацитет на черния дроб е критично нисък или рискът от усложнения е неприемлив. Такива са цироза (особено декомпенсирала Child–Pugh C), напреднал стеатохепатит. Други противопоказания са метастази с друга локализация (неадекватно контролирана екстрахепатална болест), както и тежки системни съпътсващи заболявания.

Лечението на онкологични заболявания, засягащи черния дроб е обект на мултидисциплинарен подход. Фокусът трябва да е върху прецизното подбиране на кандидатите и оптимизация на оперативната техника. Това включва разработване на модели за прогнозиране на регенерацията (LiMAx, функционални тестове, кинетичен темп на растеж), както и минимално инвазивни технологии за осъществяване на процедурата (лапароскопска/роботизирана), които показват обещаващи резултати с още по-ниска заболеваемост и по-бързо възстановяване на пациента, при съизмерими дългосрочни резултати.